各园区管委会，各部门、派驻单位，各相关企业：

       近期，全国各地连续发生各类生产安全事故，特别是2019年3月21日江苏省盐城市响水天嘉宜化工有限公司特别重大爆炸事故，造成重大人员伤亡及财产损失，教训极为惨痛，为我们敲响了警钟。党中央、国务院高度重视江苏“3·21”特别重大事故，习近平总书记作出重要指示，李克强总理作出重要批示，国务委员王勇赴江苏响水指导天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故应急救援工作。省委省政府、市委市政府主要领导多次提出明确要求，要求深刻吸取事故教训，着力提升抓好安全生产的思想和行动自觉，深入细致排查各类安全生产隐患，以有效防范和坚决遏制重特大事故的实际成效践行“四个意识”、坚决做到“两个维护”。

       按照开发区管委会安全生产专题会议的部署要求，开发区安委会汇编了3月份以来全国各地典型事故案例和青海盐湖海纳化工有限公司近年来发生的3起典型事故案例，编印了《近期生产安全事故典型案例汇编》。请各园区、各部门、各企业认真组织全体干部职工学习讨论，特别是各企业要按照安全生产“进车间、进班组、进岗位”的要求，积极组织全体从业人员开展事故警示教育活动。通过警示教育，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，促进企业扎实落实全员安全生产责任制，健全完善安全风险分级管控制度，落实隐患排查治理自查自改责任，扎实推进安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制建设，不断提高企业安全管理水平，有效防范各类生产安全事故，推动开发区安全生产形势持续稳定向好。

       请各园区安委会办公室将《近期生产安全事故典型案例汇编》印发至园区企业，并监督指导企业集中做好覆盖全体从业人员的警示教育工作。

        附件：近期生产安全事故典型案例汇编

 

 

 

                                2019年4月8日   

 

近期生产安全事故典型案例汇编

 

前言

       每一起生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创……事故之殇，教训惨痛。党的十八大以来，习近平总书记对安全生产工作作出一系列重要指示批示，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。

       为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要思想和省委省政府、市委市政府关于安全生产工作的部署要求，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生，开发区安委会办公室收集整理了《近期生产安全事故典型案例汇编》。理念引导行动，希望各园区、各行业管理部门、各企业将此案例汇编作为安全生产“三进”工作的重要内容，组织开展事故警示教育活动，强化安全发展理念，切实做到警钟长鸣，举一反三，推动落实企业主体责任。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育，组织职工群众学习掌握本岗位安全风险及管控措施、本企业安全生产规章制度、劳动纪律和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位“四级”安全生产责任清单、安全风险管控清单、隐患排查治理任务清单，实现全员照单履责，对表对标自查自改，加快推进安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。

       一、3月份全国各地生产安全事故典型案例

       （一）3月3日5时10分左右，四川瓮福达州化工有限公司物流部磷酸灌装区内发生一起硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，3人受伤。

       事故直接原因是航标公司（瓮福达州化工有限公司的运输服务商）运输车在运输液态硫化钠卸车后仍有残液，运输车押运员在使用低压蒸汽对运输车罐体内进行蒸罐吹扫清洗作业时，车内残留的硫化钠随蒸罐污水流入地沟，与地沟内残留的磷酸发生化学反应，产生硫化氢气体，造成附近人员吸入中毒。

       该起事故暴露出瓮福达州化工有限公司危化品装卸作业风险辨识不清、装卸区安全管理混乱、地沟等下水管网管理不到位等突出问题。

      （二）3月19日10时05分，南充市仪陇县鑫和引线有限公司引线绕复卷区34号工房突发燃烧爆炸，导致紧邻的33号工房殉爆。该事故造成4人死亡。

       鑫和引线有限公司成立于2011年，从事引火线生产和销售。2018年12月，该公司取得“安全生产标准化三级企业”证书，2019年3月，该公司负责人承诺“所有生产装置处于安全运行状态”。层层重视但未能阻止仅生产10余天就发生悲剧，安全生产重在落实。

      （三）3月20日安徽马鞍山一在建工地发生重大事故，3台塔吊同时倒塌，造成数十人伤亡。

       马鞍山市委宣传部新闻发布消息：当日下午1时左右，马鞍山市出现雷雨大风并伴短时强降水等强对流天气，造成局部地区部分工棚、塔吊、广告牌、树木等倒伏，并有人员伤亡。

       按照国标《塔式起重机安全规程》和住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》，风速在6级以上的天气应停止高处露天作业，严禁在雨雪、4级风天气下进行塔吊等设备拆装。

      （四）3月20日7时20分许，河南固始县方集镇发生一起重大交通事故，固始至方集农村班线（公交）豫S48601号车辆与一货车相撞，造成4人死亡、15人受伤。

       （五）3月21日14时48分许，江苏省盐城市响水县陈家港镇的江苏天嘉宜化工有限公司发生特大爆炸事故，并波及周边16家企业，造成78人死亡，566人受伤。

       （六）3月21日13时46分左右，江苏扬州中航宝胜海底电缆项目主塔外墙喷涂粉刷作业脚手架发生坠落，造成6人死亡、5人受伤。

       （七）3月21日21时39分，成都双流机场由中铁二局承建的飞机滑行道桥项目发生钢筋倾倒事故，造成4人死亡、13人受伤（4重伤）。

       （八）3月22日19时15分许，湖南常长高速一客车起火致26人死亡，28人受伤。系乘客非法携带易燃易爆品乘车引发客车爆燃。

       （九）3月29日21时35分左右，山东省青州市永利珍珠岩厂珍珠岩车间发生爆炸事故，造成5人死亡，车间外3人受伤。

        青州市永利珍珠岩厂是一家生产珍珠岩保温材料的企业。事故原因初步判断为液化天然气泄漏。

       （十）3月30日17时 ，四川省凉山州木里县境内发生森林火灾。在扑火行动中，受风力风向突变影响，突发林火爆燃，30名扑火队员牺牲。

       （十一）3月31日7时12分左右，江苏昆山综保区汉鼎精密金属有限公司加工中心车间室外场地存放废弃金属的一个集装箱发生燃爆，引起车间起火，致7人死亡，1人重伤，4人轻伤。

       （十二）4月1日20时左右，云南昭通威信县宜毕高速在建项目威信段罗布镇簸箕村扎西隧道发生一起疑似瓦斯灾害事故，已造成2人死亡、5人失联，同时还造成隧道外附近2人受伤。

       （十三）4月1日15时左右，马鞍山慈湖高新区明远科技有限公司发生一起着火事故，当日16时，现场人员已疏散完毕，无人员伤亡， 16时20分，现场火势得到控制。经初步调查，燃烧物为醇类物质，过火厂房800平方米，直接经济损失约80万元。

        二、青海盐湖海纳化工有限公司2016年“9.18”闪爆较大生产安全事故案例

       （一）事故经过

        2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤，直接经济损失996.544万元。

       （二）事故发生原因：

        1．直接原因

        经技术组调查分析，认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。

        2．间接原因

      （1）海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处置措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。

      （2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。

      （3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。

       （三）事故性质：

       调查组认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。

      （四）责任追究：

       1．给予行政处罚的责任单位：对青海盐湖海纳化工有限公司给予罚款100万元行政处罚；对中国化学工程第四建设有限公司给予罚款70万元行政处罚。

       2．移送司法机关追究刑事责任的人员：海纳公司甘河水泥厂主要负责人、分管责任人、车间负责人共4名责任人员移送司法机关追究刑事责任。

       3．给予党纪、政纪处理的责任人员：对园区管委会相关负责人、经科局相关负责人、盐湖海纳公司相关负责人、中化四建公司海纳项目部负责人等10名对事故负有责任的人员分别给予了行政撤职、行政记大过、行政记过、行政警告、诫勉谈话等党纪、政纪处分。

       4．给予行政处罚的责任人员：对盐湖海纳公司主要负责人、中化四建公司主要负责人、安全员等3名负有责任的人员分别给予上年收入百分之四十的罚款并处行政记大过、撤销安全培训合格证的行政处罚。

       三、青海盐湖海纳化工有限公司2017年“2·14” 氯乙烯车间精镏单元火灾事故案例

      （一）事故经过

       2017年2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生一起火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失282.42万元。

      （二）事故发生原因：

       1．直接原因

       经技术组调查分析，认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。

       2．间接原因

      （1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。

      （2）氯乙烯车间工段长严重违章指挥，擅自安排现场操作人员使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。

      （3）操作人员严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。

      （4）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。

      （5）青海盐湖海纳化工有限公司交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。

       （6）青海盐湖海纳化工有限公司未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。

      （7）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。

      （8）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。

      （9）从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的认知不足。

      （10）人员管理方面存在安全生产漏洞。公司安全总监和安环部负责人在“9·18”较大事故被撤职后，公司未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长被停职后，仍然行使厂长职权；氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。

      （三）事故性质：

       调查组认定，青海盐湖海纳化工有限公司“2·14”火灾事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的生产安全责任事故。

      （四）责任追究：

       1．给予行政处罚的责任单位：对青海盐湖海纳化工有限公司给予罚款50万元上限行政处罚。

       2．给予行政处罚的责任人员：对盐湖海纳公司法人代表给予年收入百分之三十的罚款行政处罚，并处行政撤职处分；对安环部、化工厂、氯乙烯车间、净化工段实际负责人、安全员、班组长、违章操作工等8名负有责任的人员分别给予撤职等行政处罚和公司内部劳动纪律处罚。

       四、青海盐湖海纳化工有限公司2018年“4·26”S-PVC装置干燥单元爆炸事故案例

      （一）事故经过

       2018年4月26日20时55分，青海盐湖海纳化工有限公司化工厂S-PVC装置干燥单元四层在离心机更换作业时，发生爆炸事故，造成9人受伤，直接经济损失116.63万元。

      （二）事故发生原因：

       1．直接原因

       经技术组调查分析，认定直接原因是：海纳公司聚合釜VCM回收气体通过一、二冷凝器冷凝及活性炭吸附后送入离心干燥尾气洗涤塔放空，由于活性炭吸附塔因故障未投入使用，导致聚合釜VCM回收气体中VCM排放浓度达到8.419%（设计值为2%wt），VCM密度比空气重，海纳公司在离心干燥停车后将尾气洗涤塔风机停机，导致VCM气体沉积在离心干燥系统干燥流化床底部、旋风分离器底部、尾气洗涤塔底部等设备、管道内，并逐步积聚，与空气混合达到爆炸浓度；流化床进料口处放置的气焊割把乙炔气泄漏，积聚在流化床进料口上部，离心机下料口电焊作业时电焊火花引燃乙炔，发生闪爆，继而引爆离心干燥系统内的VCM发生联锁爆炸。

       2．间接原因

       青海盐湖海纳公司：

      （1）未严格执行4月24日~4月25日省、市、开发区及园区安全生产监督检查的要求，未及时整改专家组指出的问题隐患，未对园区管委会提出的动火作业提级管理要求第一时间作出安排，对安全生产工作不重视，责任落实不到位。

       （2）未认真汲取事故教训，举一反三，遏制事故发生。本起事故暴露出企业多层级、多人次违反安全管理规章制度、违章指挥、违章作业的问题，反映出企业没有深刻认识到规章制度有令不行是导致“9·18”、“2·14”事故的主要原因，未按照开发区、园区的安排认真落实安全生产进车间、进班组、进岗位工作，安全教育培训和日常安全管理工作流于形式，反“三违”工作没有深入到一线，导致企业动火作业管理制度、开停车管理制度等形同摆设，再次由于“三违”行为导致本起事故的发生。

      （3）公司管理制度不落实。4月26日动火作业票签发的动火作业时间为8时至23时，违反了本企业夜间动火作业提级管理规定；动火申请人与审批人为同一人，未执行本企业〔2017版〕HSE动火作业安全管理制度 ；此次离心机检修作业，未与外来施工单位签订安全管理协议、施工安全责任书，违反省安全生产监督管理局《关于切实加强全省化工（危险化学品）企业特殊作业和承包商管理的通知》（青安监〔2016〕170号） 相关规定；施工单位制定的离心机更换方案，未按海纳公司管理规定由资产管理部会同安环部、技术部、化工厂等部门进行联合审查，仅由资产管理部审查后，即安排施工单位进厂作业。

      （4）企业在作业过程中安全管理不力。4月26日01时23分，聚合车间在S-PCV干燥单元检修作业未完成的情况下，违规开车投料。海纳公司调度中心通过公司微信工作平台发布开车投料信息后，公司各级、各部门相关负责人均未做出有效回应，未能及时制止该起违章作业行为。

      （5）对此次检维修特种作业，外来施工人员和现场监护人的安全教育培训无针对性、实效性，外来施工人员和现场监护人未认识到作业现场安全风险，未落实风险防范措施。

       （6）对此次检维修动火作业的风险辨识不全面，海纳公司检修作业PVC车间和聚合车间6XV141阀，阀后未打8字盲板做隔离，导致VCM气体回窜到干燥单元，积聚形成爆炸性混合气体；

       中国化学工程第十四建设有限公司：

      （1）对特种作业人员管理不严、作业过程监控不严，未取得特种作业操作证的人员违规使用热切割设备。

      （2）安全生产教育培训效果，从业人员未严格执行劳动纪律、操作规程和安全管理制度。

      （3）施工现场安全管理缺失，实施特种作业当天安全员缺岗。

      （4）未与海纳公司签订项目安全管理协议、安全管理责任书。

      （三）事故性质：

       调查组认定，青海盐湖海纳化工有限公司S-PVC车间离心干燥单元“4.26”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

      （四）责任追究：

       1．给予行政处罚的责任单位：对青海盐湖海纳化工有限公司给予罚款50万元行政处罚；对中国化学工程第十四建设有限公司给予罚款50万元行政处罚。

        2．给予行政处罚的责任人员：对负有责任的盐湖海纳公司董事长、总经理、相关副总经理、安全总监、调度指挥中心、资产管理部、安环部、化工厂、相关车间负责人等14名责任人员分别给予罚款、行政撤职、行政记过、行政警告等处罚；对中国化学工程第十四建设有限公司董事长、总经理、西北公司负责人、现场负责人、安全员、技术员等6名责任人员分别给予罚款、行政记过等行政处罚。